Seniors : ce que vous devez savoir sur le remboursement de vos soins
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En tant que personne âgée, la plupart de vos prestations médicales sont généralement prises en charge par la mutuelle santé. Cela permet ainsi de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Comment fonctionnent ces deux types de remboursement et quelles sont leurs limites ? Découvrez-en plus sur les dépenses prises en charge et le remboursement des soins de santé des seniors.
Comment fonctionne le remboursement des soins pour les personnes âgées ?
Le mode de remboursement des soins pour les personnes âgées diffère selon qu'il s'agit de la Sécurité sociale ou de la complémentaire santé.
Le remboursement des soins par la Sécurité sociale
Le niveau de remboursement de la Sécurité sociale est calculé en fonction du tarif de convention, également appelé Base de Remboursement (BR). Dans le cadre du parcours de soins coordonnés et conformément au tarif pratiqué par la Sécurité sociale, les taux de remboursement sont de 80 % en ce qui concerne les dépenses d'hospitalisation. Ils sont de 70 % pour les examens radiologiques et les consultations médicales.
Pour ce qui est des soins infirmiers, les analyses biologiques et les rendez-vous de kinésithérapie, le taux de remboursement est de 60 %. Si vous avez eu à acheter des médicaments pour vos soins, ces achats sont remboursés de 30 à 65 %. Pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et qui sont particulièrement onéreux, le taux de remboursement est de 100 %. Enfin, le taux de remboursement est de 60 % pour les dispositifs médicaux.
Seniors : le remboursement des soins par la mutuelle santé
La complémentaire santé s'appuie quant à elle sur différents types de remboursement. Ils sont généralement exprimés en pourcentage, mais ils peuvent également prendre la forme de frais réels ou de forfaits. Le remboursement peut ainsi se faire sur la base du tarif de convention. Dans ce cas, il se fait sur un taux de base souvent compris entre 100 et 300 % du tarif de convention. Le remboursement peut par ailleurs se faire sur la base du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale). Recalculé chaque année, ce plafond était évalué en 2022 à 3 428 €. C'est sur cette base qu'est calculé le pourcentage souscrit par l'assuré auprès de son assureur.
Comment soumettre une demande de remboursement ?
Avant de soumettre votre demande de remboursement, il est important de la préparer correctement. Voici donc les étapes à suivre.
Préparation et envoi de la demande de remboursement des soins de santé
Vous devez joindre à votre formulaire vos ordonnances, les factures de soin, ainsi que les reçus originaux. Les rappels, duplicatas et photocopies ne sont pas acceptés. En ce qui concerne vos factures, il est formellement interdit de les modifier, de les effacer ou d'écrire quoi que ce soit dessus. Si l'assuré est également la personne qui reçoit les soins, il suffit qu'il inscrive son numéro de Sécurité sociale sur la feuille de soins.
Si la personne recevant les soins n'est pas l'assuré, ce dernier doit indiquer sur la feuille ses nom et prénom, son numéro de Sécurité sociale, sa date de naissance, ainsi que les nom et prénom de l'assuré. Il suffit ensuite de contacter la CPAM ou Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour soumettre des feuilles de soin. Pour envoyer votre demande de remboursement, vous pouvez la déposer dans les points d'accueil de votre département ou l'envoyer par courrier postal affranchi.
Que faire si vous avez des questions ou des problèmes avec le processus ?
Lorsque la Sécurité sociale ne prend pas en charge une partie des charges de santé, deux cas de figure peuvent se présenter. Si la transmission est activée, vous n'avez plus rien à faire. Il existe en effet une liaison entre la mutuelle santé et la Sécurité sociale. Grâce à elle, vos feuilles de soins sont automatiquement transmises à votre complémentaire santé.
En revanche, lorsque la transmission n'est pas mise en place, ce sera à l'assuré d'envoyer à sa mutuelle le décompte de remboursement de la Sécurité sociale. Il est possible d'obtenir ce décompte en consultant le site d'Ameli (rubrique « Mes paiements »). Votre médecin traitant peut également vous l'envoyer par courrier après lui avoir transmis votre carte vitale. Vous pouvez par ailleurs vous rendre sur le site d'Ameli pour avoir plus d'informations sur le processus d'envoi de votre demande de remboursement.
Senior : quelles dépenses peuvent être remboursées ?
L'Assurance Maladie permet de rembourser tout ou partie des dépenses de santé. Cette couverture peut être complétée par une complémentaire santé. De plus, cette couverture facilite les procédures d'obtention d'un crédit. En tant que senior, l'un des meilleurs moyens pour obtenir un crédit rapidement est en effet de détenir une assurance santé. Voici quelques-unes des dépenses qui peuvent être couvertes par l'Assurance Maladie et la mutuelle santé.
Les dépenses couvertes par l'Assurance Maladie
L'Assurance Maladie prend généralement en charge :
- les consultations médicales,
- les soins d'hospitalisation,
- les soins optiques,
- les soins dentaires,
- les soins auditifs,
- l'achat des appareils auditifs, optiques et dentaires.
On peut également ajouter les soins infirmiers et les consultations de podologue ou de kinésithérapie parmi les dépenses qui peuvent être remboursées par la Sécurité sociale.
Les dépenses couvertes par la mutuelle santé
Outre les soins médicaux, les soins d'optique et les soins dentaires, certaines dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale sont prises en charge par la complémentaire santé. Le niveau de remboursement dépend du type de contrat et des garanties souscrites par le senior. Contrairement à la Sécurité sociale, les contrats proposés par la Mutuelle santé prennent en charge certains remboursements du ticket modérateur, mais ce montant ne doit pas dépasser un certain seuil.
Quelles sont les limites de remboursement des soins de santé des seniors ?
Après le remboursement de la Sécurité sociale, le reste des dépenses de santé est à la charge de l'assuré. Ceci englobe notamment la participation forfaitaire, la franchise médicale, le ticket modérateur, le forfait patient urgences et les éventuels dépassements d'honoraires des médecins et chirurgiens. Le ticket modérateur représente le montant à la charge de l'assuré à la suite d'un acte médical ou après une consultation. La Sécurité sociale ne couvre pas non plus les consultations de médecine douce. Sans complémentaire santé, le forfait journalier est également à votre charge en cas d'hospitalisation.
Senior : l'importance d'avoir un médecin traitant pour vos soins
Aujourd'hui, tous les citoyens âgés de plus de 16 ans ont l'obligation de déclarer un médecin traitant. En tant que senior, cela vous offre de réels avantages. Entre un meilleur suivi de votre état de santé et un meilleur remboursement par l'Assurance Maladie, solliciter les services de ce professionnel de la santé est particulièrement bénéfique pour les personnes âgées.
Un meilleur suivi du patient
Le médecin traitant s'occupe généralement de vous sur le long terme. Il est donc le professionnel de la santé qui vous connaît le mieux et qui sait donc quel diagnostic poser en cas de problème. Le médecin traitant conserve toutes les informations relatives à votre état de santé dans un dossier médical (analyses médicales, résultats d'examens, traitements suivis, etc.). Outre le fait de coordonner le suivi médical de leurs patients, ces médecins ont aussi pour mission de les orienter vers d'autres professionnels de santé. De plus, ils établissent le protocole de soin et assurent une prévention personnalisée.
Une meilleure prise en charge des seniors par la Sécurité sociale
Choisir et déclarer un médecin traitant permet par ailleurs d'être inscrit dans un parcours de soins coordonnés fixé par la loi. Par conséquent, vous bénéficiez d'une prise en charge de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale. Pour cela, vous devez consulter votre médecin traitant en premier en cas de problèmes de santé. Vous pouvez ainsi bénéficier d'un remboursement de vos frais de santé à hauteur de 70 %. Avoir un médecin traitant permet également d'éviter de multiplier les avis médicaux ainsi que la surconsommation de médicaments. Vous évitez aussi les examens médicaux inutiles. Dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un généraliste ou d'un spécialiste, vous ne pouvez désigner qu'un seul médecin traitant.
Gardez les traces de vos dépenses de soins pour vous faire rembourser
Pour avoir une chance d'être remboursé correctement par la Sécurité sociale ou votre mutuelle santé, l'une des conditions est de présenter les pièces justificatives de vos dépenses de santé. Il est donc primordial de bien conserver vos factures, mais également les reçus originaux de vos différents achats de médicaments. Pour éviter de les perdre, pensez à les conserver dans des endroits sûrs et sécurisés.
Sources :
http://www.alptis.org/complementaire-sante/rembour...